De gameboyrug; nieuwe epidemie, of modeziekte?

De Volkskrant berichtte vorige week over een nieuwe aandoening die epidemische vormen zou aannemen onder onze tieners; de gameboyrug. Het betreft hier een kromme rug, niet zoals vroeger door hard werken in de fabriek, maar door het urenlang voorovergebogen achter de computer of de iPad te zitten. Bij 'nieuwe' aandoeningen ben ik altijd wat achterdochtig, helemaal wanneer daar door de ontdekkers (of wellicht uitvinders) meteen een populaire naam aan wordt gegeven. Het doet me denken aan de muisarm waar een jaar of 15 geleden half Nederland last van (b)leek te hebben, maar waar we nu eigenlijk nooit meer iets over horen, terwijl het aantal computergebruikers sindsdien alleen maar is toegenomen.

Volgens orthopeed Van Loon heeft maar liefst 40% van de jongeren tussen 8-18 de rug van een 50-jarige. Dit zou blijken uit een recente Finse studie, maar een linkje of bronvermelding ontbreekt helaas in het Volkskrant stuk. Na enig speurwerk heb ik de betreffende studie gevonden. Inderdaad blijkt uit deze studie dat de ruggen van tieners opvallend vaak dezelfde afwijkingen vertonen als de ruggen van mensen van middelbare leeftijd. Of dit vroeger anders was, is niet duidelijk, want het is de eerste studie waarin de ruggen van tieners met en zonder rugklachten systematisch met behulp van MRI scans werden onderzocht. Uit de studie bleek overigens dat er geen enkele relatie was tussen de gevonden afwijkingen en het hebben van rugklachten. Dit fenomeen is al veel langer bekend bij volwassenen en om die reden wordt het standaard verrichten van een MRI scan en/of rontgenfoto bij rugklachten zonder alarmsymptomen niet geadviseerd. Of de jongeren met MRI afwijkingen en/of rugklachten ook relatief vaker achter de computer zaten, vermeldt de studie niet.

Van Loon meldt verder dat jongeren ook steeds vaker aan rughernia's worden geopereerd. Cijfers die deze stelling onderbouwen worden niet gegeven en heb ik zelf ook nergens kunnen vinden. Het blijft dus onduidelijk of dit louter de eigen indruk van Van Loon is, of er wellicht vaker geopereerd wordt waar vroeger nog werd afgewacht, of dat er een werkelijke toename van rughernia's onder jongeren is. Wel bekend is dat rughernia's bij jongeren zeer zeldzaam zijn en bijna altijd veroorzaakt worden door intensief sporten of trauma. Een relatie tussen rughernia's en computeren is in elk geval nooit aangetoond.

Overigens is het vóórkomen van rugklachten bij jongeren uitgebreid bekend en dus zeker niets nieuws. De Finse studie toont aan dat een behoorlijk percentage van de jongeren desgevraagd rugklachten rapporteert, maar deze rugklachten blijken vooral gerelateerd aan de groeispurt. Ook de MRI afwijkingen werden vooral tijdens deze groeispurt waargenomen. Een relatie met externe factoren is niet onderzocht. Dat wil natuurlijk niet zeggen dat het niet mogelijk is dat veel zitten achter een computer, of welke andere (in)activiteit ook, zou kunnen leiden tot rugklachten, maar dat er sprake is van een 'oprukkend fenomeen' wordt geenszins onderbouwd door de literatuur.

Gelukkig besluit het Volkskrant stuk wel met een positieve boodschap. Er is iets aan de gameboyrug te doen, want een vegroeide rug kan worden behandeld met oefeningen of een brace zolang de patient nog niet is uitgegroeid. Binnenkort zal er waarschijnlijk ook nog wel een app worden ontwikkeld met oefeningen voor de rug.

Gladiatoren van de moderne tijd: gezondheid, veiligheid (en doping) in het wielrennen

Ben je een bikkel als je door een val een gescheurde milt en nier, een dubbele longkneuzing en 3 gebroken ribben oploopt, maar toch weer op de fiets stapt? Of is dit de waanzin van het huidige topwielrennen? Het overkwam vrijdag Wout Poels als gevolg van een van de vele valpartijen die de eerste Tourweek ontsierden. Feit is in elk geval dat hij nog geluk heeft dat hij het er levend van af heeft gebracht, al is zijn toestand natuurlijk verre van rooskleurig. Poels werd kort in een ambulance behandeld en besloot daarna weer op de fiets te stappen. Niemand hield hem tegen.

Drie dagen eerder brak Maarten Tjallingii zijn heup. Ook hij fietste door en haalde zelfs de finish. Fietsen met een gebroken heup is niet alleen ongelooflijk pijnlijk, het is ook zeer onverstandig, vanwege het risico op complicaties van de breuk.

De media bestempelden beide renners direct als Tourhelden, een eer die een jaar geleden ook Johnny Hoogerland ten deel viel na zijn vreselijke val in het prikkeldraad, waarvan de beelden een ieder ongetwijfeld nog op het netvlies staan.

Wanneer een willekeurige vrijetijdsfietser een dergelijke klap maakt, zal hij of zij ongetwijfeld direct met loeiende sirenes naar het dichtstbijzijnde traumacentrum worden vervoerd en na grondige analyse op de spoedeisende hulp linea recta door gaan naar de intensive care met deze verwondingen. Zou deze fietser ook een held zijn wanneer hij zich niet naar het ziekenhuis zou laten vervoeren, maar er voor kiest om toch maar weer op de fiets te stappen? Het antwoord laat zich raden.

Maar wat is dat dan toch met die wielrenners dat ze koste wat kost de finish willen halen? En de internationale wielerorganisatie UCI (toevallig het omgekeerde van ICU, ofwel intensive care unit) die wel bezig is met een absurde heksenjacht tegen dopingzondaars, maar niets doet om het wielrennen zelf veiliger te maken?

Het grote probleem in het huidige wielrennen is dat er onmenselijke eisen aan de renners worden gesteld. Een kleine 200 man die over smalle bochtige wegen in drie weken tijd bijna 3500 kilometer moeten afleggen en daarbij en passant nog de nodige cols van de ‘hors catégorie’ passeren. Eigenlijk kan het niet. Zeker niet op een bruine boterham met pindakaas, om met een bekende Tourprofessor te spreken. Maar de Tour is een commerciële moloch geworden en the show must go on, wat er ook gebeurt. Wat er ook gebeurt. Vorig jaar overleed Wouter Weylandt door een zware val in de Giro. De Giro ging door en er veranderde niets.

Aan de andere kant is de dopingjacht de laatste jaren verworden tot een inquisitie waar communistenjager McCarthy nog een puntje aan kan zuigen. Onder het mom van de bescherming van de gezondheid (wat een gotspe!) van de renners en de ‘ethiek van de sport’, geldt er een zero-tolerance beleid waarbij zelfs het vinden van de geringste sporen van stoffen die op de voortdurend langer wordende verboden lijst staan, leiden tot lange schorsingen en het afnemen van gewonnen prijzen. Bovendien dienen de renners dagelijks hun wehereabouts te overleggen aan de UCI, waardoor hun privacy, ook buiten het seizoen, volledig non existent is.

Zelf heb ik een veel genuanceerder standpunt over doping en ik sta daarin niet alleen. In een editorial in het gezaghebbende medische tijdschrift The British Medical Journal, werd onlangs nog een lans gebroken om het verbod op doping af te schaffen. Allereerst is het argument van het beschermen van de gezondheid van de renners eenvoudig te weerleggen. Met de juiste medische begeleiding (en die hebben de meeste ploegen wel, zo blijkt wel) is een verantwoord beleid denkbaar waarbij renners naast een goed trainingsschema en juiste voeding, ook kunnen beschikken over wat chemische versterking. Lang niet alle middelen die op de dopinglijst staan zijn schadelijk in de juiste dosering (bv Bèta-2 agonisten, een astmamedicijn en epo), en van de middelen die wel schadelijk zijn (zoals bv heroïne en alcohol), is het sowieso maar de vraag of je er harder van gaat fietsen. Dat een middel als epo (erytropoëtine, een natuurlijk hormoon, oa toegepast bij ernstig nierfalen) prestatiebevorderend is vanwege de toegenomen zuurstofopnamecapaciteit van de gebruiker, lijkt duidelijk, maar het effect is niet anders dan van een, wel toegestane, hoogtestage.

Dan het argument dat doping de sport oneerlijk zou maken. Het is ontegenzeggelijk waar dat een renner die een prestatiebevorderend middel gebruikt, een voordeel heeft ten opzichte van een renner die het middel niet gebruikt, maar topsport is per definitie niet eerlijk. In de eerste plaats is er het verschil in lichaamsbouw waardoor verschillende renners, verschillende kansen hebben. Dan zijn er factoren als leeftijd, trainingsintensiteit, materiaal en het weer (met name bij tijdritten), die de topsport tot een oneerlijke competitie maken tussen volstrekt onvergelijkbare renners.

Hoe zouden we dan om moeten gaan met doping? Allereerst zou het belang van de wielrenner voorop moeten staan. De gezondheid staat hierbij centraal en daarnaast een optimale begeleiding om de renner te kunnen laten komen tot topprestaties. Voorts zou er, bij een einde aan het dopingverbod, absolute openheid moeten zijn van alles wat een renner gebruikt. Dopingcontroles zullen worden omgevormd tot gezondheidscontroles en bij twijfel aan de gezondheid van de renner geldt geen schorsing, maar een (tijdelijk) startverbod, in het belang van de renner zelf. Als we het over eerlijke topsport hebben, dan zouden we hiermee in elk geval al een aardig eind op weg zijn.

Daarnaast zal het wielrennen veiliger gemaakt moeten worden. Behalve het verplichtstellen van de valhelm na de doodsmak van Fabio Casartelli in de Tour van 1995, is er op dit terrein de afgelopen 15 jaar bar weinig veranderd. Te denken valt onder andere aan een kleiner peloton, een minder zwaar parcours en dranghekken op plaatsen met veel publiek. Dit zou een speerpunt van de UCI moeten zijn. Op die manier zal de drang om überhaupt aan doping te beginnen overigens ook vanzelf minder worden en worden de gladiatoren weer gewoon topsporters.

Deze column verscheen eerder op: www.hetiskoers.nl en in de Volkskrant van 11 juli 2012

Jazeker, de radioloog komt naar u toe deze zomer…..

Geschreven door: Philip van Londen, expert sociale innovatie

Hoe kan een radioloog er voor zorgen dat patiënten meer klantwaarde ervaren?

Wat is klantwaarde? Klantwaarde is datgene wat patiënten zelf belangrijk vinden. Waar ze geld voor over hebben als ze de zorg uit eigen zak zouden moeten betalen? Op Zorgvisie lees ik dat uit onderzoek van de Ziekenhuismonitor, die Intomart met Nijenrode heeft ontwikkeld, blijkt dat bereikbaarheid van de locatie van het ziekenhuis voor driekwart van de mensen het belangrijkste is. Bereikbaarheid is dus klantwaarde.

Wat heeft dit nu met radiologie te maken? Op twitter zag ik op het zelfde moment een gesprek met ‘De Net Arts‘ over mobiele radiologie. Een MRI of echo op locatie bij bijvoorbeeld de huisarts. Eén en één is twee. Dat is geen hogere wiskunde. Deze radiologen zijn bezig met pure klantwaarde. Door op strategische plekken mobiele radiologie aan te bieden, is dit letterlijk beter bereikbaar voor patiënten. En dat vinden patiënten dus het allerbelangrijkste. Belangrijker zelfs dan de kwaliteit van de zorg en de vriendelijkheid van het personeel. Dit zie je als je afgaat op de GfK ZiekenhuisMonitor.

Ik vind het een prachtig voorbeeld van Lean werken in de zorg en sociale innovatie. Klantvraag komt hier eerst. De kwaliteitsdiscussie volgt onmiddellijk daarop: Ik zag dat ook op Twitter. Wie doet dan het onderzoek? De radioloog zelf? Ja, inderdaad.

Jazeker, de radioloog komt naar u toe deze zomer…..

Ik doe er wat jolig over, maar ben bloedserieus. Ik zat zelf laatst ook in de wachtkamer in het ziekenhuis. Iedere keer werd ik opgehaald om samen met een verpleegkundige naar een ander kamertje te gaan voor een klein beetje onderzoek. Grotendeels zelfs zonder apparatuur. Na ieder onderzoek liep ik terug naar de algemene wachtkamer totdat ik weer werd opgehaald voor het volgende onderzoek. Ik vond dit niet fijn en het duurde me te lang. Dat was mijn klantwaarde.

In de wachtkamer zag ik het volgende voor me: geef iedere patiënt een eigen kamer. Dan heb je een rij kamers met patiënten. Die help je één voor één. Dat scheelt een heleboel op en neer geloop. Is fijner voor privacy en voor patiënten die minder goed ter been zijn. Dat is toch handiger dan ze iedere keer ophalen en samen lopen? Het is net zoals Boeing vliegtuigen in de fabriek ontwikkelt. Een lopende band van patiënten. Het schoolvoorbeeld van super effectief Lean werken. Maar we dwalen af.

Klantwaarde voor de patiënt is dus bereikbaarheid. Wie heeft nog meer goede ideeën om dit te verbeteren? Of wie kent nog meer situaties waar dat ‘betaalbaarder & beter’ kan?

Betaalbaarder, ja! Inderdaad de kosten voor zorg tellen ook hard mee. Ik ben er van overtuigd dat dit samen kan gaan. Deze radiologen ook want:

Waarom kunnen zij dit goedkoper dan het ziekenhuis? Allereerst hebben zij natuurlijk veel lagere overheadkosten aangezien ze geen pand hoeven te huren en omdat ze geen vast personeel in dienst hoeven te nemen. Daarnaast werken zij met kwalitatief hoogwaardige apparatuur die echter maar voor een deel van de onderzoeken ingezet kan worden. Zo willen zij MRI onderzoeken gaan uitvoeren met een zogenaamde extremiteiten MRI scanner. deze scanner is veel kleiner dan een ‘normale’ scanner en de helft goedkoper. Op dit apparaat kunnen kwalitatief zeer goede onderzoeken worden verricht, maar alleen van de ledematen. Uit ervaring is bekend echter dat 20% van de MRI scans, scans van de ledematen betreffen. Het tarief dat zorgverzekeraars momenteel voor zo’n scan betalen is gelijk aan het tarief voor een scan van bv de rug.

Betere bereikbaarheid én lagere kosten. Hoe krijg je dat? Juist door op deze klantwaarde te focussen dus.

Hoe denk jullie daar over?

————————————— (Mijn hartelijke dank gaat uit naar radioloog Alexander van Straten voor dit mooie voorbeeld sociale innovatie en de informatie over mobiele radiologie) —————————————

Dit blog verscheen eerder op philipvanlonden.wordpress.com

'Overbodige diagnose teistert onze ziekenhuizen'

Geschreven door: Mensje Melchior van AndriesQ

‘Enorm geschrokken,’ is thoraxradioloog Alexander van Straten van het nieuws dat minister Schippers van VWS de total body scan ook in Nederland mogelijk wil maken. ‘Haar argumentatie komt neer op “ach, als mensen dat nou zelf willen en zelf betalen”. Maar alle diagnostiek die vervolgens uit die scans voortkomt, is wél voor rekening van onze hele maatschappij.’

Mensen die een total body scan willen laten doen, moeten nu nog uitwijken naar het buitenland. Bij zijn werk in het VieCuri Medisch Centrum in Venlo krijgt Van Straten maar liefst één of twee keer per maand een patiënt die aanvullende diagnostiek vraagt na zo’n commerciële scan. ‘Dat zijn mensen die een total body scan bij het bedrijf Prescan in België hebben laten maken, maar ook mensen die tijdens een vakantie in bijvoorbeeld Turkije extra onderzoeken hebben laten doen.´

Hij is één radioloog in één ziekenhuis.´Kun je nagaan hoeveel extra CT-scans dat er in heel Nederland zijn.’

Want hoe gaat dat? Er is op de commerciële scan een kleine afwijking te zien. Van Straten: ‘Die mensen krijgen dan te horen “het is een kleine afwijking, maar het is goed dat we het op tijd hebben gezien, zorg dat het verder wordt onderzocht”. Ze komen bij een specialist terecht en vervolgens moeten wij de CT-scan overdoen; de beelden zijn namelijk niet van de beste kwaliteit. En inderdaad: er is een kleine afwijking, laten we zeggen een haardje in de longen. Dan volgt het traject waarbij de patiënt onder controle komt te staan, en na een aantal maanden wordt er weer een scan gemaakt. Terwijl het eigenlijk om zoiets kleins gaat, dat niks doen beter was geweest. Dit kost de zorg veel geld, en de patiënt zit misschien wel jarenlang in angst dat het mis zal gaan.’

Natuurlijk zal er een enkeling bijzitten bij wie dankzij de commerciële scan op tijd een tumor of iets anders ernstigs wordt ontdekt, zegt Van Straten. Maar: ‘dat weegt niet op tegen al die mensen die onnodig ongerust zijn en ook niet tegen de onnodige operaties en biopsieën.’ Komt bij dat de afwijkingen volgens Van Straten in een later stadium toch zouden zijn ontdekt, nadat iemand klachten had gekregen. `Het is lang niet altijd zo dat vroeg ontdekken tot een betere prognose leidt.´

De Thoraxradioloog hoopt dat zorgprofessionals in opstand komen tegen de plannen die de total body scan in Nederland mogelijk moeten maken. Begin deze maand zette hij al een nieuwe website op, www.kiezenmetverstand.nl. Het moet een platform worden waar zorgprofessionals en patiënten met elkaar in discussie gaan over overdiagnostiek.

Het is geen toeval dat juist een radioloog zo’n site opzet. ‘Een groot deel van het werk van radiologen is niet noodzakelijk. Dat komt aan de ene kant doordat patiënten veeleisender zijn geworden, maar ook doordat onzekere dokters bang zijn om iets te missen. Zo worden we ook opgeleid: een kleine tumor of iets anders niet opmerken, is uit den boze. Daardoor gaan mensen met de kleinste afwijkingen helemaal door de medische molen.’

Overbehandeling kost de gezondheidszorg veel geld. ‘Schrijnend in een tijd dat er met de botte kaasschaaf flink wordt bezuinigd,’ zegt Van Straten. ‘Daarom wil ik dat artsen, verpleegkundigen en patiënten zelf gaan kijken hoe we overdiagnostiek een halt toe kunnen roepen. Het geld dat daarmee verloren gaat, kunnen we veel beter op andere plekken in de zorg inzetten.’

Deze blog verscheen eerder op www.AndriesQ.nl

Marktwerking in de zorg: bieden we QOL of kul?

Marktwerking in de zorg is momenteel een hot topic. Voor sommige politieke partijen is marktwerking de Heilige Graal naar een betere en goedkopere zorg. Immers, wanneer de zorg een bedrijf wordt waar winst gemaakt moet worden, dan gaan de kosten als vanzelf omlaag en krijgt de klant het beste product, zo is de redenatie. Maar is de zorg wel vergelijkbaar met een markt?

Het principe van marktwerking is dat bedrijven hun winst maximaliseren en jaarlijkse groei realiseren. Dat is heel erg logisch als je bijvoorbeeld televisietoestellen of auto's verkoopt, maar werkt dit wel in de zorg? Om die vraag te kunnen beantwoorden, moeten we eerst definiëren wat voor product we eigenlijk leveren. Zijn ziekenhuizen een winkel waar je even een nieuwe knie koopt, of je amandelen laat knippen, omdat je dat ook wel eens wilt proberen? Of leveren ziekenhuizen een heel ander product, namelijk kwaliteit van leven? Met andere woorden, zijn artsen verkopers die een door de klant (patiënt) gevraagd product op bestelling leveren, of zijn zij hulpverleners die vanuit hun expertise en in samenspraak met de patiënt komen tot een op maat gesneden zorgproduct met als doel de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren ten opzichte van een situatie waarin je niets zou doen?

De marktdenkers kiezen bewust of onbewust voor de eerste uitleg, de dokter als productaanbieder in plaats van als zorgverlener. De gedachte dat hiermee de zorg goedkoper (en beter) wordt, is echter fundamenteel onjuist. Laat ik een voorbeeld geven van 2 fictieve ziekenhuizen; Ziekenhuis A en ziekenhuis B. Ziekenhuis A gaat vol voor marktwerking in de zorg en probeert zijn producten aan de man te brengen. Zo heeft men besloten om meer tonsillectomieen (knippen van de amandelen) uit te voeren, omdat dit een product is waar goed op verdiend kan worden en relatief veel 'vraag' naar is. Door middel van folders voor huisartsen en KNO artsen die de ouders van hun verkouden patiëntjes uitgebreid voorlichten over de mogelijkheid een tonsillectomie te ondergaan via een speciaal daartoe opgezette 'amandelpoli', wordt dit product goed in de markt gezet. Met de zorgverzekeraars maakt ziekenhuis A vervolgens de afspraak dat men de tonsillectomieën voortaan 20% goedkoper kan doen door de hoge volumes. De zorgverzekeraar is onder de indruk en prijst ziekenhuis A voor deze doelmatige aanpak. Aan het eind van het jaar heeft ziekenhuis A zo 500 tonsillectomieën verricht.

Ziekenhuis B heeft een totaal andere visie en biedt haar patiënten kwaliteit van leven. Er worden ook tonsillectomieën verricht wanneer dit noodzakelijk is, maar dan via de reguliere KNO poli en tegen het normale tarief. Aan het eind van het jaar heeft ziekenhuis B 250 tonsillectomieën verricht.

Op het eerste gezicht lijkt ziekenhuis A dus goedkoper dan ziekenhuis B wanneer gekeken wordt naar de prijs per behandeling. Kijken we echter naar de totale kosten, dan is ziekenhuis B natuurlijk beduidend goedkoper. Ik wil hiermee niet suggereren dat ziekenhuis A zonder enige aanleiding tonsillectomieën verricht, of dat ziekenhuis B patiënten een noodzakelijke behandeling onthoudt, maar het is wel duidelijk dat ziekenhuis A de lat voor behandelen lager legt dan ziekenhuis B.

Een van de belangrijkste oorzaken voor de almaar stijgende zorgkosten is het fenomeen overdiagnostiek en de daaruit voortvloeiende overbehandeling. Bij overdiagnostiek en -behandeling is sprake van medisch handelen waar de patiënt geen baat bij heeft, maar mogelijk wel schade ondervindt. Een voorbeeld is het diagnosticeren van prostaatcarcinoom bij een man van 75. De kans dat deze man dood gaat aan is vele malen kleiner dan de kans dat hij dood gaat met prostaatcarcinoom.

Nu terug naar het begin. Waar gaat het om in de zorg? Mijns inziens draait het om het verbeteren van de kwaliteit van leven voor de patiënt. In de engelstalige literatuur wordt hiervoor de term 'Quality of Life', kortweg QOL gebruikt. Wanneer we gaan voor QOL, dringen we automatisch de overdiagnostiek en -behandeling terug (kul). Dat zal op termijn niet alleen leiden tot een forse kostenbesparing, maar veel belangrijker, tot gezondheidswinst. En dat is waar het in de zorg om zou moeten draaien.

Dit blog is ook verschenen op www.medicalfacts.nl

Kankertests voor particulieren; niet zo zwart-wit als het lijkt

Vroeger ging je naar de dokter als je ziek was. De dokter deed vervolgens zijn anamnese en lichamelijk onderzoek, eventueel gevolgd door labonderzoek en röntgen en stelde een diagnose. De laatste jaren is er echter een trend waarneembaar naar het uitsluiten van ziekte bij gezonde mensen zonder klachten. De gedachte daarbij is dat wanneer je ziekte opspoort voordat zich symptomen ontwikkelen, de prognose beter is. Dit is maar ten dele waar. Bij elk (medisch) onderzoek zijn er immers 4 mogelijke uitkomsten; er wordt niets gevonden en je bent helemaal gezond (terecht negatieve uitslag). Dit is natuurlijk waar iedereen op hoopt die een health-check laat doen en vormt het leeuwendeel van de uitslagen. Het is ook mogelijk dat er wel iets wordt gevonden en dat blijkt ook inderdaad op ziekte te berusten. In dat geval staat het nog helemaal niet vast of de vroege opsporing ook tot gezondheidswinst leidt. Misschien wordt er wel een zeer agressieve tumor gevonden waarvoor genezing helemaal niet mogelijk is. In dat geval weet je alleen langer dat je doodgaat. Het kan ook voorkomen dat er een afwijking wordt gevonden die misschien tot ziekte leidt. Dit geldt bijvoorbeeld voor het cerebrale aneurysma. Zo’n aneurysma heeft, zeker wanneer het maar een klein aneurysma is, een kleine kans om te leiden tot een hersenbloeding. De vraag is, wat doe je met deze wetenschap? Preventieve behandeling is niet mogelijk, dus de rest van je leven zal je bang zijn dat die tijdbom in je hoofd een keer barst. De derde mogelijke uitkomst is dat er niets wordt gevonden, maar dat er (later) toch een aandoening blijkt te zijn die niet was herkend op het eerste onderzoek (vals negatieve uitslag). Je bent dan onterecht gerustgesteld en gaat wellicht door met je ongezonde levensstijl in de veronderstelling dat je helemaal niets mankeert. Tot slot is er de kans dat er een afwijking wordt gevonden die bij nader beeldvorming, punctie of zelfs operatie, toch onschuldig blijkt te zijn (vals positieve uitslag). In eerste instantie zal de opluchting natuurlijk groot zijn als je eerst te horen krijgt dat je waarschijnlijk kanker hebt en het blijkt later allemaal wel mee te vallen. De vraag blijft dan echter wel wat het nut is geweest van de health-check, om maar te zwijgen over de mogelijke schade ten gevolge van de achteraf onnodig uitgevoerde medische handelingen. Uiteindelijk blijft er maar een heel kleine groep over van mensen die dankzij de health-check langer en/of gezonder leven ten koste van een grote groep die geen baat heeft, of zelfs schade ondervindt van de health-check.

In Nederland kennen we de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO). Deze wet houdt in dat er niet gescreend mag worden op kanker en andere (onbehandelbare) aandoeningen en dat er bij screening geen gebruik mag worden gemaakt van ioniserende straling (röntgen), tenzij de instantie hiervoor een vergunning heeft. In 2008 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een groot onderzoek gedaan onder 22 bedrijven die health-checks aan particulieren aanbieden. Hierbij bleek dat maar liefst 20 van de 22 bedrijven tests aanboden die vallen onder de WBO. Geen enkele van deze bedrijven beschikte over zo’n vergunning, anderen wisten handig de Nederlandse wet te omzeilen door de onderzoeken in Duitsland te laten verrichten waar de wetgeving veel soepeler is op dit terrein.

Nu 4 jaar later blijkt het nog vrij eenvoudig om via Google bedrijven te vinden die, hoogst waarschijnlijk zonder vergunning, screening op kanker aanbieden door middel van een bloedtest op tumormarkers. Deze tumormarkers zijn stoffen die in verhoogde concentratie voor kunnen komen bij bepaalde vormen van kanker. Deze tests zijn heel belangrijk als ondersteuning bij een sterke verdenking op bv eierstok- of darmkanker. Ook spelen ze een rol in de follow-up van patiënten na behandeling van kanker, waarbij een stijging van de bloedspiegel van de betreffende tumormarker een aanwijzing kan zijn dat de tumor terug is gekomen of progressief is. De tests hebben echter geen enkele waarde in een screeningssetting met een lage vooraf kans op de tumor en zonder ondersteunende aanwijzingen vanwege de beperkte sensitiviteit en specificiteit. Het betekent dus dat een negatieve uitslag (‘normale’ tumormarkerwaarden) kanker niet uitsluit, maar belangrijker, dat een positieve uitslag (‘verhoogde’ tumormarkerwaarden) kanker geenszins aantoont! Wat nu als de tumormarkertest afwijkend is? Het keuringsbedrijf zal u waarschijnlijk aanraden contact op te nemen met de huisarts. En wat dan? Wat kan de huisarts met deze uitslag in de wetenschap dat er zeer waarschijnlijk helemaal geen sprake is van kanker, maar met een ongeruste patiënt tegenover zich? Voor het keuringsbedrijf is dit allemaal natuurlijk niet interessant; het gevraagde onderzoek is geleverd en de cliënt (patiënt?) heeft netjes betaald…..

Ik heb enkele dagen geleden melding gemaakt bij de IGZ van 3 bedrijven die op hun website openlijk adverteren met tumormarkertests als onderdeel van hun health-checks. Ik ben zeer benieuwd wat men met deze melding gaat doen, maar eigenlijk ben ik ook wel erg teleurgesteld dat er 4 jaar na het verschijnen van het rapport helemaal niets is veranderd….

Marktwerking in de zorg

Het grote probleem met marktwerking in de zorg is dat het impliceert dat er winst gemaakt moet worden. Op zich een mooi streven, maar aangezien de zorg wordt betaald uit zorgpremies en belastingopbrengsten is winst niet meer dan een sigaar uit eigen doos. Dit geldt natuurlijk niet voor onderzoeken en behandelingen die de patiënt zelf betaalt. Je moet dan bijvoorbeeld denken aan borstvergrotingen, liposucties, laserbehandelingen en zogenaamde 'preventieve' scans (waar natuurlijk helemaal niets preventief aan is). Deze zaken worden (grotendeels) door patiënten zelf betaald en hier kan dus flink op verdiend worden. Kortom, wil je winst maken in de zorg, bind dan gezonde mensen zolang mogelijk aan je en verwijs zieke mensen zo snel mogelijk door naar een andere kliniek. Laat dit nu precies zijn wat al die zelfstandige behandelcentra al jaren doen....

CDA standpunt

CDA stand·punt het; o -en zienswijze, mening, opvatting alleen geldig op een bepaalde plaats, op een bepaald moment in een bepaalde coalitie, dan wel gedoogconstructie, dan wel anderssoortige politieke samenwerking, of het gebrek daaraan. vb. Het ~ draaide na de val van de regering direct met 180 graden.

Krasloten

Net als in, pak 'm beet, Griekenland, is belasting innen ook in het immense China geen sinecure. Zeker het afdragen van BTW door winkeliers is niet al te populair in China. Aangezien het de klant vaak ook weinig uit zal maken of er wel BTW wordt afgedragen over het zojuist door hem aangeschafte product, kon er zo dus veel belasting worden ontdoken, te meer daar er bij de Chinese belastingdienst een chronisch gebrek aan controlerend personeel is. Welnu, de Chinese overheid heeft een geniale oplossing bedacht; wanneer je iets koopt in een winkel, krijg je naast de bon een soort staatskraslot kado. Met dit kraslot kun je prijzen van enkele euro's winnen, net genoeg dus om naar dit kraslot te vragen wanneer de winkelier deze niet uit zichzelf geeft. Dit kraslot kan echter alleen maar uitgegeven worden, wanneer ook een bon wordt uitgedraaid en de aankoop dus geregistreerd wordt. Zo is de klant dus ongemerkt de waakhond die toeziet op het afdragen van BTW door de winkelier. Hadden ze zoiets nu niet in Griekenland kunnen bedenken?

Plastic

Wanneer je een nieuw product in de winkel koopt, is het eerste wat je doet bij thuiskomst het verwijderen van het plastic. Hoe anders in China. Wil je je spullen netjes houden, dan kun je de plastic laag het beste laten zitten tot deze er vanzelf afbladdert. Deze voordeur bijvoorbeeld, zat nog keurig verpakt in het plastic, terwijl het appartement dat er omheen zit toch al zo'n 10 jaar oud is. Ook in Chinese auto's zitten de portierpanelen en versnellingsbak doorgaans nog keurig verborgen achter een lag blauw plastic. Voor de stoelen en achterbank hebben de Chinezen echter iets anders bedacht; beschermingshoezen. Foeilelijke hoezen verhullen het vaak fraaie lederen automeubilair van de Chinese BMW's en Audi's. De reden is simpel. De auto zou wel eens (iets) meer kunnen opbrengen bij verkoop als de bekleding nog smetteloos is....

Wegwerkzaamheden

We zijn momenteel in de provincie Jiangxi, ergens in het zuiden van China. Een typische doorsnee Chinese provincie met enorme steden waar we in het Westen nog nooit van hebben gehoord (de hoofdstad heet Nanchang en heeft 6 miljoen inwoners. Ooit van gehoord?), bergen, vele troosteloze dorpjes en rijstvelden, veel rijstvelden. Buiten de grote steden is het alsof de tijd heeft stilgestaan, hoewel de tand des tijds aan de wegen en huizen toch duidelijk is af te lezen. De weg hierboven is 20 jaar geleden aangelegd. Het geld voor onderhoud verdwijnt echter rechtstreeks in de zakken van de lokale partijbonzen. Toch iets om even bij stil te staan wanneer je je ergert aan alle wegwerkzaamheden in Nederland. Ook onze wegen zouden na 20 jaar zonder onderhoud vrijwel niet meer begaanbaar zijn...

Een nieuwe start

Goh, blijk ik dus al ruim een jaar geen bericht meer te hebben geplaatst op mijn blog. Onderwerpen te over, maar helaas geen tijd genomen om af en toe even te bloggen. Daar moet maar weer verandering in komen, ingaande vandaag. Ik zit momenteel in China en tussen het vakantievieren door heb ik nog wel wat tijd over om wat korte blogjes te posten.

Cohen de echte winnaar

Roemer noemde de verkiezingsuitslag van de SP een nederlaag met een gouden randje. Mooi gezegd als je net 10 zetels hebt verloren, maar wel begrijpelijk als je het vergelijkt met de 8 zetels die de SP in de peilingen haalde enkele maanden geleden.

Voor Rutte vrees ik echter dat de zege van de VVD een overwinning met een dikke zwarte rand zal blijken. Rutte zit immers feitelijk in een benarde situatie. Zijn partij de VVD heeft maar 2 reële opties voor regeringsdeelname: Centrum-Rechts (VVD-PVV-CDA), of Paars-Plus (VVD-PVDA-D'66-GroenLinks) en in beide gevallen zal de weerstand van een deel van de aanhang groot zijn. Sinds de strijd om het leiderschap binnen de partij enkele jaren geleden weten we immers weer dat de VVD bestaat uit een ietwat onlogische alliantie van liberalen en conservatieven. Zolang de peilingen goed zijn en de verkiezingen aanstaande, gaan deze stromingen prima samen, maar hoe zal dit zijn wanneer de VVD deel uitmaakt van een uitgesproken conservatieve, of juist liberale coalitie?

Bovendien, Centrum-Rechts zal een feest zijn voor de oppositie, waarbij het CDA zich kan profileren als het sociale rechtse alternatief en links zal fors kunnen profiteren van het economisch beleid dat toch vooral de zwakkeren zal treffen.

Kiest Rutte echter uiteindelijk toch voor Paars-Plus, dan vindt hij een sterk links blok naast zich dat tezamen 51 zetels heeft ten opzichte van de 31 van de VVD. Het moge duidelijk zijn dat deze combinatie de PVV en het CDA de uitgelezen kans biedt de waarschijnlijk al snel teleurgestelde rechtse kiezer (verder) voor zich te winnen.

Cohen daarentegen zal zowel in de oppositie tegen Centrum-Rechts, als in een Paarse combinatie, als grootste van de linkse partijen, kunnen winnen. Het CDA echter heeft alleen baat bij oppositie aangezien de eigen aanhang een coalitie met de PVV niet ziet zitten. Ik verwacht dan ook dat het CDA snel duidelijk zal maken niet in een Centrum-Rechtse coalitie te stappen, waarna Rutte in feite met de rug tegen de muur staat in de onderhandelingen met de Paarse vrienden. Dit feit zal ongetwijfeld flink uitgebuit gaan worden door het linkse blok van PVDA-D'66-GroenLinks waardoor de positie van Rutte alleen nog maar benarder wordt.

En zo komt de eerste liberale verkiezingszege uit de geschiedenis eigenlijk op het meest ongelukkige moment.

De Wil van het Volk

Momenteel onderzoekt informateur Uri Rosenthal of een coalitie van VVD-PVV-CDA mogelijk is. Dit is immers, zo is de redenatie van veel partijen, de Wil van het Volk. Maar wat is nu eigenlijk de wil van het volk en hoe destilleer je deze wil uit de verkiezingsuitslag? We stemmen immers op een partij, of beter gezegd een kandidaat-tweede kamerlid, en niet op een coalitie.

De wil van het volk is eigenlijk niet meer dan een populistisch verzinsel; door te claimen dat je weet wat 'het volk' wil, geef je legitimiteit aan je eigen (absurde) denkbeelden en bombardeer je jezelf tot spreekbuis van de zwijgende massa. Wat hierbij vergeten wordt, is het feit dat een volk niet 1 overheersende mening heeft. Het beste voorbeeld hiervan is wel het unieke feit dat bij deze verkiezingen liefst 7 partijen ten minste 10 zetels hebben behaald. Daarnaast waren de links-rechts tegenstellingen in jaren niet zo scherp als bij deze verkiezingen. Toch meldde Wilders in zijn overwinningsspeech doodleuk dat de grote winst van de PVV een overwinning was voor heel Nederland. En dat terwijl toch 5 op de 6 mensen niet op zijn partij hadden gestemd.

Wilders is er desondanks in geslaagd zichzelf onmisbaar te laten verklaren in de coalitieonderhandelingen; Een coalitie zonder PVV zou geen recht doen aan de wil van het volk. Dat andere partijen dit standpunt zo gemakkelijk hebben overgenomen is opmerkelijk, te meer daar de grote winnaar van de vorige Tweede Kamerverkiezingen, de SP, destijds helemaal niet als gedoodverfde regeringspartij werd gezien.

Daarnaast zijn er nog veel meer argumenten om de PVV niet mee te laten regeren. De enige reële combinatie waar de PVV in voorkomt is immers VVD-PVV-CDA, een coalitie die kan bogen op de kleinst mogelijke meerderheid in het parlement (76 zetels). Bovendien bevat deze coalitie de enige echt grote verliezen van de verkiezingen, het CDA (-20 zetels). Als geheel boekt centrum-rechts een zetelwinst van slechts 4 zetels.

Paars-plus daarentegen kan rekenen op een ruime meerderheid van 82 zetels, bevat 3 winnaars (VVD, D'66 en GroenLinks) en 1 nipte verliezer (PVDA) en boekt hiermee een winst van 7 zetels.

Wat is dus nu de echte wil van het volk? Volgens mij wil het volk vooral een stabiele regering die de grote uitdagingen van ons land gaat aanpakken. Welke coalitie? Daarvoor is nu juist een informateur aangesteld die moet onderzoeken welke coalities kans van slagen hebben. Het is te hopen dat de informateur zich hierbij vooral laat leiden door gezond verstand en zijn oren niet te veel laat hangen naar de Wil van het Volk. Veel succes, Uri.

De radioloog als poortwachter

Een van de grootste inefficiënties in de eerste een tweede lijn is de doorverwijzing. De huisarts die een patiënt op het spreekuur krijgt heeft kortweg twee opties; zelf behandelen of doorverwijzen naar het ziekenhuis. Bij doorverwijzen staat de huisarts vervolgens voor de keuze naar wie doorverwezen dient te worden. Dit lijkt misschien een eenvoudige keuze, immers bij een gebroken enkel stuur je de patiënt naar de chirurg en bij verdenking op een longtumor naar de longarts, maar is dit wel zo logisch?

Bij spoedgevallen kan de patiënt uiteraard vrijwel direct terecht bij de betreffende specialist, maar daarmee is de patiënt nog niet geholpen. Meestal is aanvullende diagnostiek nodig om tot een diagnose en behandelplan te komen en hiervoor dient patiënt dus opnieuw verwezen te worden, ditmaal intern binnen het ziekenhuis. Daarnaast is het vaak niet zo duidelijk op welk terrein de klachten van de patiënt zich afspelen. Neem als voorbeeld buikpijn, een van de meest voorkomende klachten in de huisartsenpraktijk. Vele oorzaken kunnen ten grondslag liggen aan buikpijn en deze oorzaken vallen niet allemaal onder 1 specialisme; zo kan acute buikpijn veroorzaakt worden door een acute blinde darmontsteking (chirurg), een inflammatoire darmziekte (internist/maag-darm-leverarts), of bijvoorbeeld een ontsteking van een eierstok (gynaecoloog). De huisarts kan op grond van alleen anamnese en lichamelijk onderzoek vaak niet met zekerheid de ene van de andere diagnose onderscheiden, maar dient wel de patiënt door te verwijzen naar een specialist. Het is dan ook vaak een kwestie van toeval of patiënt direct op de goede polikliniek terecht komt.

De huisarts heeft echter nog een optie; de patiënt doorverwijzen naar de radioloog. De radioloog is weliswaar geen behandelend specialist, maar wel de specialist die het best toegerust is om de juiste diagnoses te stellen. Wanneer de huisarts een enkelbreuk vermoedt, kan de radioloog deze met zekerheid vaststellen, of uitsluiten. In het laatste geval komt er zelfs geen chirurg aan te pas, aangezien behandeling van alleen bandletsel prima door de huisarts zelf kan worden gedaan. Het kostenverschil tussen beide strategieën is dramatisch; een bezoek aan de spoedeisende hulp kost al gauw EUR 250,- ten opzichte van een röntgenfoto bij de radioloog van nog geen EUR 50,-.
Ook bij het eerder genoemde geval van acute buikpijn kan de radioloog in veel gevallen de juiste diagnose stellen, of in elk geval bepaalde diagnoses uitsluiten. Er kan dan ofwel worden terugverwezen naar de huisarts, of worden doorverwezen naar de juiste specialist.

Dat dit niet alleen theorie is, maar ook praktijk, toonde recent onderzoek van de radiologen in Alkmaar waarbij huisartsen net zo goed bleken in te kunnen schatten of een patiënt een rughernia heeft als een neuroloog. In Alkmaar is de MRI scanner dan ook opengesteld voor huisartspatiënten met als gevolg dat patiënten sneller de juiste diagnose kregen en met daarbij een daling van het aantal (dure) verwijzingen naar de neuroloog.
Het moge duidelijk zijn dat de huisarts als poortwachter van het ziekenhuis zo voor een forse kostenreductie kan zorgen in de zorg en dat de patiënt bovendien sneller op de juiste plaats in eerste of tweede lijn terecht komt.

Wat is dan de reden dat de radioloog deze poortwachtersfunctie van de tweede lijn nog niet vervult? De reden is zoals altijd: geld. Allereerst zit de vrijgevestigd internist, of chirurg er natuurlijk niet op te wachten dat de radioloog met 'zijn' patiënten aan de haal gaat. Daarnaast is er voor het ziekenhuis als geheel ook geen incentive om deze strategie te volgen. De spoedeisende hulp is een van de melkkoeien van het ziekenhuis, dus het ziekenhuis ziet de patiëntenstroom hiernaartoe niet graag afgeroomd worden door de veel goedkopere radiologie-afdeling. Daarom zou het beleid van de overheid veel meer gericht moeten zijn op het implementeren van efficiënte zorgstraten dan op het steeds verder inperken van de specialisteninkomens, die slechts 5% van de totale zorgkosten voor hun rekening nemen.

Het H-woord

De hypotheekrente-aftrek (HRA) is hot. De politieke partijen nemen ferme standpunten ten aanzien van de aftrek en waar de ene partij (D66) flexibilisering van de woningmarkt (lees: de HRA) tot breekpunt verklaart, is voor de andere partij (CDA) het handhaven van de HRA juist een breekpunt. Rutte is wel zo verstandig het woord breekpunt (net) niet in de mond te nemen en dat is heel slim in zijn positie als voornaamste premier-kandidaat.
Ook partijen aan de periferie van het politieke spectrum (SP, PVV) nemen zwart-wit standpunten in.

De Telegraaf meldt dat enkele prominente CDA economen het niet eens zijn met het star vasthouden aan de HRA in zijn huidige vorm. Prof. Eijffinger stelt voor het afbouwen van de HRA te combineren met het invoeren van een vlaktaks. Dit is nu net de nuance die ik tot nu toe heb gemist in het debat. Eijffinger zegt hiermee terecht dat de HRA onderdeel is van ons systeem van inkomstenbelasting. De HRA is in feite een gedeeltelijke compensatie voor onze hoge IB-tarieven. Door nu eenzijdig te HRA te beperken, voer je dus in feite een forse belastingverhoging door.

Ja maar, zo betoogt links, de 20% rijkste Nederlanders KRIJGEN samen 5 miljard euro aan HRA en in tijden van crisis moeten we toch allemaal inleveren en wel volgens het principe van de zwaarste schouders dragen de zwaarste lasten. Wat hierbij echter niet vermeld wordt, is dat de die 5 miljard niets meer is dan een sigaar uit eigen doos; het is in feite een korting op de IB en het is geld dat de 'ontvanger' zelf verdiend heeft... Veelverdieners krijgen sowieso vrij weinig van de overheid, ze mogen alleen betalen.

Dan het argument van links dat de HRA ooit bedoeld was om eigen woningbezit te stimuleren voor starters en mensen met lage inkomens. De Amerikaanse hypotheekcrisis heeft wel aangetoond dat eigen woningbezit voor die groep zeker in tijden van economische onzekerheid misschien niet heel erg handig is.

Volgens mij kunnen de onderhandelingen voor een nieuwe Paarse coalitie (verreweg de meest kansrijke combinatie) dan als volgt verlopen: De VVD stemt in met afbouw van de HRA in ruil voor een forse verlaging van de toptarieven.

Als liberale partij zou de VVD toch moeten dromen van een belastingsysteem waarbij de overheid niet meer ingrijpt in onze vrije keuze tussen huren en kopen en al helemaal als daar een forse belastingverlaging aan gekoppeld is?

Welkom

Beste lezers,

Welkom op mijn blog. Zoals mijn pseudoniem al zegt ben ik arts, weliswaar niet net, maar wel op het net. Middels dit blog wil ik mijn ideeën en meningen over de zorg, maar ook over politiek, sport en andere onderwerpen kwijt. Geen idee wie daar op zit te wachten, maar als ik zie hoeveel mensen inmiddels bloggen, dan kan mijn blogje daar ook nog wel bij.

Ik was al actief op twitter, maar met 140 tekens als maximum, blijft het daar toch vaak bij oneliners.

Paar steekwoorden over mijzelf: liberaal, atheïst, hedonist